Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów jest to przewlekły, postępujący proces zapalny, rozpoczynający się w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów. W przebiegu choroby dochodzi także do zmian zapalnych w wielu innych układach i narządach.

Etiopatogeneza: przyczyna choroby nie jest dotychczas poznana, od dawna uważa się, że proces chorobowy może inicjować czynnik zakaźny. Postuluje się również predyspozycję genetyczną.

Proces zapalny w stawach uwarunkowany jest aktywacją limfocytów T, które są głównym elementem ziarniny reumatoidalnej. Kaskada dalszych zjawisk związanych z autoimmunizacją przebiega z udziałem szeregu cytokin prozapalnych - głównie czynnika martwicy nowotworów (TNF-alfa) oraz interleukiny 1 i 6 (IL-1 i IL-6). Dochodzi do tworzenia autoprzeciwciał przeciw immunoglobulinie G, czyli czynnika reumatoidalnego. Powstające kompleksy immunologiczne wiążą dopełniacz, którego aktywacja powoduje napływ granulocytów do jamy stawowej. Fagocytoza kompleksów wiąże się z uwalnianiem dalszych mediatorów zapalenia. W stawie powstaje wysięk, na powierzchni chrząstki tworzy się patologiczna tkanka - łuszczka. Dochodzi do niszczenia chrząstki i kości. Procesy naprawcze prowadzą do powstania zrostów włóknistych, a następnie kostnych i usztywnienia stawów. Równocześnie krążące kompleksy, cytokiny i mediatory zapalenia powodują liczne zmiany w wielu tkankach i narządach.

Objawy kliniczne: choroba występuje u około 1,0% populacji, u kobiet 2-3 razy częściej niż u mężczyzn. Może rozpocząć się w każdym wieku, najczęściej w piątej, nieco rzadziej w trzeciej dekadzie życia. Jej objawy obserwuje się u około 20% krewnych pierwszego stopnia osób chorych.

Początek choroby jest zwykle powolny, pojawiają się stany podgorączkowe, pobolewania stawów i mięśni, parestezje w kończynach, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzadziej reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczyna się ostrym zapaleniem jednego lub kilku stawów.

Początkowo zajęte są zwykle stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczko-we lub mięclzypaliczkowe bliższe rąk, rzadziej stawy stóp, wyjątkowo stawy duże. W stawach pojawia się ból utrudniający ruch,chorzy skarżą się na sztywność stawów i mięśni w godzinach rannych.

Czas trwania sztywności porannej jest proporcjonalny do stopnia nasilenia procesu zapalnego.

Badaniem przedmiotowym w stawach stwierdza się obrzęk, wysięk, bole-sność uciskową i ruchową oraz ograniczenie ruchomości.

Zmiany najczęściej są symetryczne. Proces zapalny może obejmować ścięgna i pochewki ścięgniste w sąsiedztwie zajętych stawów. Spostrzega się zanik mięśni, początkowo głównie międzykostnych rąk i. czworoglowych ud, w późniejszych okresach - zanik uogólniony. U około 10% chorych pojawiają się guzki reumatoidalne. W niektórych przypadkach pod wpływem utworzenia się ziarniny pod więzadłem poprzecznym dłoni dochodzi do ucisku nerwu pośroclkowego (zespół kanału nadgarstka).

Skóra chorych na reumatoidalne zapalenie stawów staje się chłodna, wilgotna i ścieńczała. Zapalenie ścian naczyń może prowadzić do zaburzeń czynnościowych ze strony tych naczyń (sinica palców, rumień dłoniowy, parestezje) lub zmian w unaczynionych przez nie narządach. Zmiany zapalne często występują w narządzie wzroku. Prowadzą one do zapalenia nad-twardówki, rzadziej twardówki, co może powodować ciężkie powikłania, upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę.

Zmiany zapalne w sercu występują najczęściej w osierdziu, rzadziej w mięśniu sercowym i wsierdziu. U chorych na reumatoidalne zapalenie stawów dochodzi często do wczesnej miażdżycy. IDość często w przebiegu choroby obserwuje się wysiękowe zapalenie opłucnej (około 20% chorych), rzadziej zmiany zapalne w płucach.

W układzie nerwowym może dochodzić do objawów ucisku ziarniny na nerwy obwodowe, do zapalenia nerwów obwodowych, ucisku na korzenie neiwowe w odcinku szyjnym kręgosłupa i neuropatii czuciowych.

Zmiany w nerkach przebiegają najczęściej w postaci skrobiawicy, odmied-niczkowego zapalenia nerek i-uszkodzenia wywołanego przez leki.

Częstym objawem narządowym jest niedokrwistość związana głównie z niedoborem żelaza. Nierzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych i śledziony.

Reumatoidalne zapalenie stawów ma najczęściej przebieg przewlekły, z okresami zaostrzeń i remisji.

Stopniowo dochodzi do powstania zniekształceń, najbardziej charakterystycznych w stawach rąk (przeprosty, podwicbnięcia, ulnaryzacja, czyli odgięcie palców w stronę łokciową, i inne).

Proces może obejmować kolejne stawy. Bardzo obciążające jest zajęcie stawów biodrowych, gdzie zniszczenie głowy kości,udowej i panewki powoduje ciężkie kalectwo. Zmianom zapalnym w stawach kolanowych towarzyszy czasem tworzenie się torbieli w dole podkolanowym (torbiel Bakera).

U około połowy chorych stwierdza się niedokrwistość, najczęściej niedobarwliwą. Stężenie żelaza jest często obniżone, obserwuje się zmniejszenie lub brak wchłaniania preparatów żelaza z przewodu pokarmowego. W każdym przypadku należy to sprawdzić, wykonując próbę doustnego obciążenia żelazem. Niedokrwistość narasta w okresach zaostrzeń. Stwierdza się wówczas także leukocytozę obojętnochłonną, przyspieszenie opadania krwinek i zwiększone stężenie białek pstrej fazy. Liczba płytek kiwi jest często zwiększona. W surowicy następuje początkowo wzrost stężenia globulin alfa, i alfa2, w okresach późniejszych - globulin gamma. U części chorych można wykazać obecność białka w moczu i zwiększoną liczbę krwinek białych w jego osadzie. Utrzymujący się białkomocz może wskazywać na skro-biawicę nerek. Istotne znaczenie dla rozpoznania reumatoidalnego zapalenia' stawów ma wykrycie czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy. Gdy czynnik ten jest obecny, rozpoznaje się serologicznie dodatnią postać choroby. Może on pojawić się w surowicy dopiero po kilku miesiącach trwania choroby. U około 30% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wykrywa się w surowicy przeciwciała przeciwjądrowe, na ogół o niskim mianie. Ostatnio markerem choroby stały się przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (aCCP) pojawiające się już w jej wczesnym okresie. Płyn stawowy ma cechy zapalne.

W badaniu radiologicznym we wczesnych okresach reumatoidalnego zapalenia stawów można nie spostrzegać jeszcze żadnych zmian. Później pojawia się zanik kostny, zwężenie szpar stawowych, okrągłe ubytki w obrębie nasad kostnych (geocly) oraz nadżerki na powierzchniach kości, ponadto widoczne są zniekształcenia stawów, zrosty kostne i wtórne zmiany zwyrodnieniowe.

Zmiany radiologiczne stały się podstawą podziału przebiegu reumatoidalnego zapalenia, stawów na okresy.

  • I - zanik kostny okołostawowy,
  • II zanik + zwężenie szpar stawowych + geody w nasadach kości,
  • III - zanik + nadżerki brzeżne + zniekształcenia stawów,
  • IV — zrosty włókniste lub kostne.

Ostateczne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów należy ustalać wspólnie z konsultantem - reumatologiem.

Wczesne objawy- bóle i obrzęki stawów wymagają różnicowania z wieloma innymi chorobami reumatycznymi, wczesnym okresem chorób zakaźnych, białaczek, procesów nowotworowych. W okresie późniejszym w różnicowaniu bierze się pod uwagę głównie spondyloaitropatie, chorobę zwyrodnieniową stawów i przewlekłą clnę moczanową.

Leczenie-, celem leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów jest opanowanie procesu zapalnego oraz zapobieganie uszkodzeniom tkanek i kalectwu. Postępowanie lecznicze w reumatoidalnym zapaleniu stawów musi być uzależnione od przebiegu choroby i okresu zmian w stawach. Leczenie farmakologiczne polega, na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków modyfikujących proces zapalny (sole złota, metotreksat, leki przeciwzimnicze, D-penicyiamina, sulfasalazyna, leflunomid), glikokoityko-steroidów, imuranu lub cyklofosfamidu, cyklosporyny A, ostatnio także „czynników biologicznych”, najczęściej przeciwciał przeciw TNF-alfa lub ich receptorów, po konsultacji z reumatologiem.

Rokowanie co do życia jest dobre, z wyjątkiem chorych z objawami skro-biawicy nerek i ciężkich zmian naczyniowych. Zmiany zapalne w naczyniach, w narządach wewnętrznych, guzki reumatoidalne, wysokie miano czynnika reumatoidalnego, obecność przeciwciał przeciwjądrowych rokują ciężki przebieg choroby i szybki postęp zmian w stawach.

 

Komentarze
Dodaj komentarz

Odpowiadasz jako: Gość