Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest to przewlekły, przeważnie postępujący, proces zapalny, obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzaclła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego usztywnienia.

Etiopatogeneza: przyczyna choroby nie jest znana, w jej powstawaniu bierze się pod uwagę możliwość udziału czynników zakaźnego i dziedzicznego. U ponad 90% chorych obecny jest antygen I ILA-B27. Jego rola może polegać m.in. na udziale w prezentacji antygenów drobnoustrojów limfocytom T.

Objawy kliniczne: częstość występowania choroby oceniana jest na około 0,5—1,0% populacji, choroba dotyczy 3-5 razy częściej mężczyzn w porównaniu z kobietami. Częste są zachorowania w rodzinach.

Początek choroby jest często niezauważalny, choroba rozwija się skrycie. U niektórych chorych (10-20%) zmiany w kręgosłupie poprzedza nawracające wysiękowe zapalenie stawu skokowego lub kolanowego, zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa i rozcięgna pocleszwowego (bóle pięt), a także nawracające zapalenie tęczówki.

Objawy rozpoczynającego się procesu zapalnego w obrębie stawów krzy-żowo-biodrowych i kręgosłupa to najczęściej ból w okolicy krzyżowej, promieniujący clo pachwin, pośladków i stawów kolanowych, często w nocy. Fakt, że ból jest obustronny, a jego nasilenie następuje w stanie spoczynku, odróżnia go od bólu spowodowanego dyskopatią. We wczesnym okresie choroby mogą pojawić się objawy ogólne - uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata masy ciała.

W miarę postępowania choroby i rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na odcinek lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa oraz stawy żebro-wo-kręgowe dołączają się bóle w okolicy klatki piersiowej. Bóle te nasilają się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej. Chory zmienia tor oddychania z piersiowego na brzuszny.

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje początkowo ograniczenie ruchu, później może dojść do całkowitego usztywnienia tego odcinka. Objawom towarzyszy sztywność poranna utrzymująca, się często dłużej niż godzinę.

Zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego lub skokowego.

Jednym z wczesnych objawów w badaniu przedmiotowym jest zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Stwierdza się również bolesność w stawach krzyżowo-biodrowych.

W miarę obejmowania kolejnych odcinków kręgosłupa przez proces zapalny dochodzi do wyrównania lub pogłębienia fizjologicznej kifozy w odcinku piersiowym i zaniku mięśni przykręgosłupowych („plecy wyprasowane”), a następnie clo zniesienia lordozy w odcinku szyjnym. Równocześnie stopniowo zmniejsza się ruchomość kręgosłupa i rozszerzalność klatki piersiowej. Ruchomość kręgosłupa należy badać w poszczególnych jego odcinkach - orientacyjna ocena odległości opuszek palców od podłogi przy skłonie clo przodu nie jest wystarczająca, gdyż ograniczenie ruchomości kręgosłupa może być kompensowane przez zgięcie w stawach biodrowych. Pomiar rozszerzalności klatki piersiowej powinno się uzupełnić badaniem spirometrycznym.

Przebieg choroby jest przewlekły, o różnym stopniu nasilenia objawów, z okresami zaostrzeń i remisji, lub przewlekle postępujący.

Zmiany zapalne zarówno w obrębie kręgosłupa, jak i stawów obwodowych — szczególnie stawów biodrowych — mogą doprowadzić do ich całkowitego usztywnienia.

Procesowi zapalnemu w kręgosłupie i w stawach obwodowych w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa towarzyszą często objawy ze strony innych układów. U około 4% chorych dochodzi do niedomykalności zastawek tętnicy głównej jako zejścia zmian zapalnych, występują również zmiany w mięśniu sercowym, zaburzenia przewodnictwa i (wyjątkowo) zapalenie osierdzia.

Najczęstszym objawem narządowym w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa jest zapalenie tęczówki. (20% chorych). Wymaga ono wczesnego i intensywnego leczenia, gdyż może prowadzić do utraty wzroku.. Powikłania neurologiczne są rzadkie.

Skrobiawicajest jednym z ciężkich powikłań zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa - zajęcie nerek przez złogi amyloidu może prowadzić do ich niewydolności.

Choroby współistniejące to często choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, a także zakażenie dróg moczowych.

W okresie zaostrzeń procesu zapalnego opadanie krwinek jest znacznie przyspieszone i przekracza często 100 mm po pieiwszej godzinie, pojawia się leukocytoza, wzrost stężenia białek ostrej fazy, niedokrwistość normo-barwliwa. Nigdy nie stwierdza się w surowicy obecności czynnika reumatoidalnego „klasycznymi” metodami. Po dłuższym czasie trwania choroby często zwiększa się stężenie gamma-giobulin. Badanie antygenu HLA-B27 wykazuje jego obecność u około 96% chorych.

Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych stwierdzane na zdjęciach rentgenowskich są zwykle symetryczne. Następuje zatarcie zarysów stawów, zanik kostny okołostawowy, odczyn sklerotyczny w tkance podchrzęstnej, później na powierzchni kości tworzą się nadżerki i stopniowo dochodzi do zarośnięcia szpar stawowych.

W obrębie kręgosłupa dochodzi do tzw. kwadratowienia kręgów, powstawania syndesmofitów i zrostów w stawach międzykręgowych. Może dojść do obrazu tzw. kija bambusowego.

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa we wczesnym okresie ma istotne znaczenie dla dalszych losów chorego. Objawy poprzedzające dolegliwości ze strony stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa są wskazaniem do wykonania celowanego zdjęcia rentgenowskiego stawów krzyżowo-biodrowych.

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę chorobę Scheuermanna (kifoza młodzieńcza), zmiany zwyrodnieniowe w "kręgosłupie, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenia stawów, zmiany towarzyszące wrzodzieją-cemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna, artropatię ochronozową i chondrokalcynozę.

Leczenie-, dotychczas nie udało się znaleźć leku {lamującego zmiany w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Leczenie farmakologiczne w ośrodku specjalistycznym polega na stosowaniu preparatów przeciwzapalnych w okresach zaostrzeń choroby. Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. U chorych z obwodową postacią choroby skuteczne bywa podawanie sulfasalazyny w dawce 2,0 g/dobę. W wyjątkowych przypadkach z dużym nasileniem zmian zapalnych w stawach .obwodowych podaje się glikokortykosteroicly lub leki immunosupresyjne. Nawracające zapalenie tęczówki stanowi również wskazanie clo podania glikokortyko-steroidów.

Ocl około 2 lat u chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa z ciężkim przebiegiem choroby i dużą aktywnością procesu zapalnego stosuje się inhibitory TNF-alfa.

Zasadniczą rolę w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i zapobieganiu kalectwu odgrywa leczenie ruchem. Chory powinien być poinformowany o znaczeniu wykonywania odpowiednich ćwiczeń przez całe życie. Ćwiczenia te są przeprowadzane w gabinetach kinezyterapii, na oddziałach szpitalnych i w uzdrowiskach. Odpowiednie przeszkolenie umożliwia kontynuowanie kinezyterapii w domu chorego.

Stosuje się ponadto fizykoterapię - masaże mięśni okołokręgosłupowych, naświetlania i elektrolecznictwo oraz leczenie balneologiczne (kąpiele borowinowe, solankowe, siarczkowe i radoczynne). Zaleca się, aby chorzy co roku korzystali z leczenia uzdrowiskowego.

Leczenie operacyjne przeprowadza się najczęściej w przypadkach zajęcia stawów biodrowych.

Postęp zmian zależy w dużym stopniu od postępowania leczniczego, szczególnie ocl codziennej kinezyterapii, która przedłuża okres ruchomości kręgosłupa.

Rokowanie związane z czasem przeżycia jest dobre, z wyjątkiem przypadków ze skrobiawicą nerek i niewydolnością oddechową.

 

Komentarze
Dodaj komentarz

Odpowiadasz jako: Gość