Krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne

Krwotok jest to utrata krwi z zaburzeniami hemodynamicznymi. W przypadku krwotoku zewnętrznego krew wydostaje się na powierzchnię ciała. Zatrzymanie krwotoku następuje przez ucisk w okolicy krwawiącego naczynia bądź jego podwiązanie. Krew gromadząca się w naturalnych jamach ciała to krwotok wewnętrzny.

Krwotoki do przewodu pokarmowego

Źródłem krwotoku może być cały przewód pokarmowy bądź inne narządy (np. krwawienia z dróg żółciowych czy układu oddechowego). Umiejscowienie źródła krwotoku decyduje o podziale na krwawienie: z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Przyczyny: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (75%), nadżerki błony śluzowej, krwotoczne zapalenia śluzówki żołądka i dwunastnicy, żylaki przełyku, zespół Mallory’ego-Weissa, nowotwory złośliwe przełyku i żołądka, owrzodzenia przełyku (np. wrzód Barretta), nowotwory, owrzodzenia, polipy okrężnicy oraz odbytnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zaburzenia układu krzepnięcia i fibrynolizy, zaburzenia układowe (np. mocznica).

Objawy kliniczne: wymioty treścią krwistą, brunatną lub fusowatą. Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego objawia się smolistym lub krwistym stolcem, a w masywnym krwotoku - żywoczerwoną (buraczkową) krwią w stolcu.

Objawy ogólne to osłabienie, bladość powłok, tzw. zimny pot, narastająca sinica; słabo napięte tętno, zmniejszony wyrzut minutowy serca, wzrost amplitudy ciśnień; we wstrząsie kiwotocznym niewydolność mięśnia sercowego ze spadkiem objętości wyrzutowej i minutowej serca oraz centralizacją krążenia; tachykarclia lub braclykardia z blokiem przedsionkowo-komoro-wym; niewydolność oddechowa aż do oddechu Cheyne’a-Stokesa i ostrej niewydolności oddechowej — ARDS. Wyrazem niedokrwienia nerek jest zmniejszenie filtracji (oliguria) bądź anuria. W późnym okresie choroby zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym. Objawy niewydolności ivielonarządoivej w około 90% kończą się zgonem pacjenta.

Próby czynnościowe:

  • Próba kapilarna - uciśnięcie skóry na czole powoduje jej zblednięcie i powrót naturalnego zabarwienia w ciągu 1—1,5 sekundy.
  • Próba orlostatyczna - zawroty głowy lub omdlenie pojawiające się po zmianie pozycji z leżącej na siedzącą przemawiają za utratą około 15% kiwi krążącej.
  • Próba przechylenia - uniesienie głowy o 30-40 stopni na kilka minut powoduje omdlenie bądź spadek ciśnienia tętniczego krwi. Próba ta przemawia za utratą około 1500 ml kiwi. Do oceny objętości krwi krążącej można wykorzystać krwinki czerwone znakowane izotopem bądź znakowaną albuminę. Zmiany w morfologii krwi pojawiają się w miarę przenikania płynu tkankowego do naczyń krwionośnych (hydremia). Podstawą diagnostyki krwotoku do przewodu pokarmowego jest gastroduodenosko-pia oraz kolonoskopia.

Skala Forresta w modyfikacji Swaine’a: la - czynne krwawienie, „tryskające”; Ib - czynne krwawienie, „sączące”; Ila — brak czynnego krwawienia, widoczne naczynie czerwone lub ciemnoniebieskie; llb - brak czynnego krwawienia i naczynia. Wrzód pokryty skrzepem lic — jak llb oraz dno wrzodu pokryte hematyną; III - wrzód z czystym dnem. Badania radiologiczne z użyciem papki barytowej są rzadziej stosowane w diagnostyce żołądka, ale w postaci badania dwukontrastowego (wlew doodbytniczy) nadal są wykorzystywane w badaniu jelita grubego. Inne badania to aiteriografia trzewna lub tętnicy żołądkowej, scyntygrafia z wykorzystaniem technetu, siarczanu 99m lub ludzkiej znakowanej albuminy. Istotną pomocą w rozpoznaniu krwotoków do przewodu pokarmowego pozostaje diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej.

Postępowanie: sonda w żołądku ułatwia ocenę dynamiki krwawienia i przygotowanie do endoskopii. Wypłukanie światła żołądka pozwala na ob-kurczenie się jego ścian. Wprowadzenie cewnika do żył centralnych umożliwia kontrolę ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz pozwala na infuzję płynów i preparatów krwi. Cewnik w pęcherzu moczowym i ocena diurezy godzinowej ułatwiają wypełnienie łożyska naczyniowego. Podstawowym badaniem przedmiotowym nadal pozostaje badanie per reclum. Oglądanie odbytu i rektoskopia ułatwiają lokalizację krwotoku.

Leczenie, zachowawcze w 80% pozwala opanować krwawienie w chorobie wrzodowej i krwawienie z jelita grubego. W krwotokach spowodowanych nadżerkami lub wrzodami żołądka bądź dwunastnicy leczeniem z wyboru jest dożylne podawanie leków blokujących wydzielanie kwasu solnego (blokerów receptora H, lub inhibitorów pompy protonowej). Ważna jest próba endoskopowego zatrzymania krwotoku poprzez ostrzyknięcie źródła krwawienia, foto-, termokoagulację czy klipsowanie miejsca krwawienia. W krwotoku z żylaków przełyku na 48 godzin zakładana jest sonda Sengsta-kena—Blakemore’a z podaniem somatostatyny. Leczenie operacyjne to żabiegi resekcyjne, operacja Suigury (transsekcja przełyku z dewaskularyzacją okolicy nadwpustowej przełyku i splenektomią), zmniejszenie nadciśnienia wrotnego poprzez wytworzenie połączeń naczyniowych omijających blok wątrobowy, TIPS (transjugular intrahepalic poiioccwal sbunt) oraz przeszczepy wątroby.

Najczęstszą przyczyną krwotoków z jelita grubego są guzy nowotworowe. Endoskopia jest ważnym elementem diagnostyki chorób jelita grubego z pobieraniem wycinków do badania histopatologicznego.

Postępowanie: endoskopowe leczenie krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ma ograniczone znaczenie. Leczeniem z wyboru jest wycięcie krwawiącego polipa jelita grubego za pomocą pętli diatermicz-nej. W przypadku krwawiącego guza nowotworowego konieczna jest resekcja jelita.

 

Komentarze
Dodaj komentarz

Odpowiadasz jako: Gość