Ostra i przewlekła niewydolność nerek

Etiologia: ostra niewydolność nerek występuje zwykle pod postacią ostrej mocznicy i wywołana jest najczęściej niedokrwieniem nerek, z wtórnym uszkodzeniem cewek nerkowych, lub związana jest z toksycznym uszkodzeniem miąższu nerkowego i przyjmuje wtedy postać pierwotnej ostrej tubulo-patii, ze spadkiem ukrwienia i przesączania kłębuszkowego. W większości przypadków dochodzi do skąpomoczu, a nawet bezmoczu. Występuje u około 5% chorych hospitalizowanych, jednak większość przypadków ma związek z urazem lub zabiegiem operacyjnym.

Przewlekła niewydolność nerek to zespół chorobowy charakteryzujący się nieodwracalnym i postępującym ich uszkodzeniem. Zwykle rozwija się w przebiegu pierwotnych i wtórnych chorób nerek dotyczących kłębuszków nerkowych lub śródmiąższu, w wyniku czego zmniejsza się liczba czynnych nefronów. Najczęstsze przyczyny to kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropa-tia cukrzycowa, nadciśnienie tętnicze, śródmiąższowe zapalenia nerek-, ne-fropatie zaporowe, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, choroby układowe i inne.

Przyjmuje się, że przewlekła niewydolność nerek to utrzymujący się przez okres co najmniej 3 miesięcy spadek filtracji kłębuszkowej poniżej wartości uznawanych za prawidłowe. W wielu przypadkach taidno ustalić początek, a także przyczynę choroby.

Objawy kliniczne: ostra niewydolność nerek może występować w każdym wieku, niezależnie od płci. W zależności od czynnika wywołującego, symptomatologia ostrej niewydolności nerek jest zróżnicowana. Zwykle początek choroby jest podstępny i zamaskowany chorobą zasadniczą. W zależności od mechanizmów jej powstawania może być przeclnerkowa (czynnościowa, odwracalna), nerkowa i pozanerkowa (obstrukcyjna). W jej przebiegu można wyróżnić 4 okresy: wstępny, skąpomoczu, poliurii oraz zdrowienia.

Bardzo duże znaczenie w rozpoznaniu ma wywiad oraz dane kliniczne. Na przewlekłą niewydolność nerek wskazują: nocne oddawanie moczu, wzmożone pragnienie, wielomocz, dobra tolerancja niedokrwistości, zmiany kostne w badaniu ttg, świąd i przebarwienie skóry oraz wielkość nerek poniżej normy w badaniu ultrasonograficznym.

Przewlekłą niewydolność nerek, w zależności od wielkości filtracji kłębuszkowej, dzieli się na etapy:

  • Utajoną niewydolność nerek przy 50% zniszczeniu miąższu nerkowego, w zasadzie bez żadnych objawów klinicznych (GFR od 80 do 30 ml/ /minutę).
  • Wyrównaną niewydolność nerek, gdy uległo zniszczeniu 75% całkowitej ilości miąższu nerkowego (GFR > 30 do 50 ml/minutę), w zasadzie bez objawów klinicznych, ale może towarzyszyć nadciśnienie tętnicze, wielo-niocz, zwiększone pragnienie, a w badaniach dodatkowych stwierdza się niedokrwistość, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy kiwi i nieprawidłowości gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
  • Niewyrównaną, przewlekłą niewydolność nerek rozpoznaje się, gdy pozostaje mniej niż 25% czynnego miąższu nerkowego (GFR < 30 ml/minu-tę). Pojawiają się wtedy objawy ze strony wielu narządów, tj.: układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego i pokarmowego.

Mocznica jest ostatnim etapem trzeciego okresu przewlekłej niewydolności nerek i charakteryzuje się ciężkimi objawami ze strony wielu narządów.

Postępowanie-, w zapobieganiu i leczeniu ostrej niewydolności nerek ważną rolę odgiywa wykrywanie i odpowiednio wczesne leczenie stanów prowadzących do hipowolemii, uzupełnianie strat wody i elektrolitów, unikanie stosowania środków o działaniu nefrotoksycznym, odstawienie leków mogących pogarszać czynność nerek (niesteroiclowe leki przeciwzapalne, inhibitory konwertazy angiotensyny I) oraz usuwanie szkodliwych substancji z ustroju, np. dializami. Należy także zwalczać zmiany bezpośrednio zagrażające życiu: hiperkaliemię i przewodnienie w okresie skąpomoczu, a hipoka-liemię i odwodnienie w okresie wielomoczu. W cięższych stanach stosuje się dializoterapię. Należy szczególnie starannie dbać o odpowiednie nawodnienie chorego przed zabiegiem operacyjnym, w trakcie i po zabiegu operacyjnym, przed badaniami radiologicznymi z użyciem jodowych środków kontrastowych oraz uzupełniać wszystkie straty wody i elektrolitów inliizją odpowiednich płynów: kiwi w przypadku znacznych krwotoków, izotonicznej soli fizjologicznej, płynu Ringera i 5% glukozy w stanach hipernatremii. Po nawodnieniu stosuje się diurelyki pętlowe w celu wymuszenia diurezy. Należy unikać stosowania środków nefrotoksycznych, a jeśli są konieczne, dostosować ich dawki clo stopnia wydolności nerek.

Leczenie chorych z przewlekłą niewydolnością nerek składa się z postępowania zachowawczego oraz nerkozastępczego. Leczenie zachowawcze ma na celu zapobieganie dalszemu pogarszaniu się czynności nerek oraz zapobieganie i zwalczanie objawów przewlekłej niewydolności nerek. Zapobieganie postępowi niewydolności nerek polega na usunięciu przyczyny (usunięciu przeszkody w odpływie moczu, odstawieniu leków nefrotoksycznych, udrożnieniu naczyń nerkowych, stosowaniu leków immunosupresyj-nych u chorych z nefropatią o etiologii immunologicznej), zwalczaniu nadciśnienia tętniczego, ograniczeniu białka w diecie clo około 1,0 g/kg mc. na dobę oraz wyrównywaniu hiperlipidemii dietą i lekami. W przewlekłej niewydolności nerek zapobiega się i zwalcza następujące nieprawidłowości: zaburzenia gospodarki woclno-elektrolitowej przez unikanie przewoclnienia (ograniczenie' sodu w diecie, leki moczopędne), zaburzenia gospodarki kwasowo-zasaclowej (podawanie węglanu wapnia), zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej (podawanie węglanu wapnia, a ostatnio także octanu wapnia), zapobiega się także hiperkaliemii oraz niedokrwistości (stosowanie eiytropoetyny).

Leczenie zachowawcze może przyczynić się do poprawy stanu ogólnego chorego, a nawet przedłużyć życie, ale gdy ldirens kreatyniny obniży się clo około 5-7 ml/minutę, należy rozpocząć leczenie dializami. Wybór metody dializoterapił zależy od możliwości lokalnych oraz stanu ogólnego, intelektualnego i woli chorego.

 

Komentarze
Dodaj komentarz

Odpowiadasz jako: Gość