Rozlane zapalenie otrzewnej

Etiologia: pojęciem „ostrego brzucha” określa się kliniczne objawy rozlanego zapalenia otrzewnej (pierwotne - bez zmian w narządach wewnętrznych, wtórne - jako powikłanie ostrych zmian zapalnych w narządach wewnątrzotrzewnowych). W zapaleniu jałowym czynnikiem patogennym są substancje chemiczne w jamie otrzewnej: kwas solny przy przedziurawieniu ściany żołądka, żółć, mocz, sok trzustkowy czy chłonka. Rozlane zapalenie otrzewnej chemiczne zazwyczaj po upływie kilku godzin ulega zakażeniu i staje się bakteryjnym. Zakażenie może szerzyć się przez ciągłość, drogą chłonną lub rzadziej krwionośną.

Objawy kliniczne: ból brzucha występuje nagle lub narastająco, może mieć charakter ciągły bądź prowokowany w trakcie badania. Ból określany jako „pchnięcie nożem” przemawia zaprzedziurawieniem, ściany żołądka. Otrzewna trzewna i ścienna mają pola recepcyjne dla odruchów neurologicznych. Bodźce bólu trzewnego prowadzone są przez współczulny układ autonomiczny do splotu trzewnego, a następnie przez białe ramiona łączące do korzeni tylnych rdzenia. Ból trzewny wywoływany jest z receptorów ściany narządów jamistych (jelito) i narządów miąższowych (wątroba), nie ma wyraźnej lokalizacji. Przyczynami są wzdęcia jelita, skurcz mięśniówki, kwasica, zmiany podtorebkowe. Ból somatyczny jest przewodzony od otrzewnej ściennej przez czuciowe nerwy międzyżebrowe, rdzeń kręgowy do mózgu. Cechuje się stałym nasileniem, dokładną lokalizacją, zazwyczaj jednostronną.

Inne dolegliwości charakterystyczne dla rozlanego zapalenia otrzewnej to nudności, wymioty, wzrost ciepłoty ciała, wzmożone, bolesne wysklepienie brzucha („deskowate napięcie”), zniesienie mchów perystaltycznych jelit i stłumienia wątrobowego. Stwierdza się objaw Wahla-Kadera („stawianie” się pętli jelita cienkiego). Objawy Blumberga, Jaworskiego związane są z miejscowym podrażnieniem receptorów bólowych otrzewnej ściennej.

Konieczne jest badanie per rectum, a nierzadko badanie per uaginam. Należy obejrzeć odbyt (szczelina, przetoka, ropień, napięcie zwieraczy, zawartość bańki odbytnicy, rodzaj treści — krew, śluz). Należy wykonać badania -wzrost leukocytozy. Krwinki czerwone w moczu sugerują kamicę moczowo-dową. W badaniu rtg widoczne są: gaz pod przeponą, wzmożone zarysy ścian jelit:, poziomy płynów, „pętla wartownicza”. Pomocne badania to: USG, endoskopia, tomografia komputerowa, NMR. O rozpoznaniu rozstrzyga nakłucie jamy brzusznej, laparoskopia lub laparotomia zwiadowcza.

Rozlane zapalenie otrzewnej najczęściej jest powikłaniem zapalenia wyrostka robaczkowego, przedziurawienia wrzodu żołądka czy dwunastnicy, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki czy uchyłku Meckla. U kobiet rozlane zapalenie otrzewnej może być powikłaniem zapalenia przydatków czy pękniętej ciąży pozamacicznej. Nierzadko jest ono wynikiem uwięźnięcia jelita w przepuklinie, przedziurawienia czy skręcenia uchyłku jelita grubego, przedziurawienia guza nowotworowego czy choroby Leśniowskiego-Crohna.

Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej mogą wynikać z ostrego zapalenia trzustki, kamicy moczowodowej czy niedrożności jelit. Przy różnicowaniu należy pamiętać o możliwości zatoru czy zakrzepicy naczyń krezki oraz skręcie jelita. Maski rozlanego zapalenia otrzewnej: porfiria, mocznica, cukrzyca, zataicie ołowiem, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, zawał mięśnia sercowego, półpasiec, wypadnięcie jądra miażclżystego, przełom tarczycowy czy nadnerczowy.

Postępowanie: podstawą leczenia rozlanego zapalenia otrzewnej jest leczenie operacyjne, wyjątkowo obserwacja chorego w szpitalu (np. naciek okołowyrostkowy). Antybiotykoterapia jest postępowaniem uzupełniającym. Początkowo podaje się antybiotyk o szerokim zakresie działania, a po identyfikacji bakterii - wybiórczy, zgodny z posiewem. W przypadku rozwoju powikłania, jakim jest wstrząs septyczny, należy wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe.

 

Komentarze
Dodaj komentarz

Odpowiadasz jako: Gość